ムラマサ骨格矯正センター

会員情報を変更したい方は、プロフィール編集より変更してください。

氏名*

氏名（カナ）*

メールアドレス*

※携帯キャリアのアドレスを入力する場合、携帯キャリアのなりすまし許可リストに「 face-body-relaxation.com 」を追加してください。

メールアドレス（確認）*

※携帯キャリアのアドレスを入力する場合、携帯キャリアのなりすまし許可リストに「 face-body-relaxation.com 」を追加してください。

電話番号*

生年月日

年 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 年   月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月   日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

性別

男性   女性

都道府県（自宅）

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村（自宅）

選択してください

番地（自宅）

建物名（自宅）

番地（自宅）

シンプルアンケート *

～特典多数、リピーターの方のために作りました。特別会員コースはこちら～ http://face-body-relaxation.com/pages/membership.html ◆以下重要、必ずお読みください。 【１】過去に来店されたお客様 当店同意事項へのご同意→( )　※○を記入 【２】新規のお客様 ▼3点の必須記入欄がございますのでかならず確認のうえご入力ください ◆記入欄その１ 架空予約防止のために初回のみ事前入金後のご予約をお願いしております。 後述の同意事項をよくお読みください。また、 初回のご入金手続きをクレジットカード決済もしくは銀行振込のどちらでいつ行われたかをご記入ください。 ※記入例：（記入欄その２：カード　6/21） ※記入例：（記入欄その２：銀行振込　6/23） →( 記入欄：　　 )　 ※セキュリティの問題でクレジットカード決済が通らなかった場合は、当日店頭での現金orカード払いで大丈夫です。 　記入欄には「カード決済エラーのため、当日現金」とお書き下さい。 （最近WEBクレジットカード決済のセキュリティが高くなっている世情があります。） ◆記入欄その２ このWEB予約申し込みが完了すると、ご記入頂きましたメールアドレスに『●●様の予約申込を受け付けました』という件名の完了メールが届きます。 このメールが届かないと大変大きな問題になりますので、確実に届いていることを確認させて頂くため、 初回のみ、この完了メールが着信したら即座に、遅くとも当日中に返信してください。 （特に文章は必要なく、ただ返信操作して頂けたら結構です） ご了承頂けたら下記の（）に「○」を記入してください。 →( 記入欄その２：　　 )　 ◆記入欄その3 下記の同意事項へのご同意→( )　※○を入れて下さい ※キャンセル規定など含まれます 【同意事項】 ※当店の予約申し込みは、施術のリスクに関する同意事項、 　当日、前日、前々日のキャンセルの場合の手数料のお支払い、初回前払い制度など、 　下記の同意事項にすべて同意して頂いたものとみなされます。 　初めての方は、特に注意してお読みください。 【0】当店の施術によって痛みや違和感などが発生した場合 施術後に体に痛み・違和感が発生する場合がありますが、多くの場合は数日以内に消えます。 但し、当店の施術後に悪化した体調が施術後1週間を超えて継続してしまう場合が、 どんなに施術のタッチ・強度に気を付けていたとしても起こりえます。 （2011年開店以来現在に至るまで、数件起こっています） 万が一そうなった場合、ご来店を中止し、医療機関にご相談ください。 （痛み・体調不良を我慢してのご来店は絶対におやめください） ご要望を受けた場合、施術後1週間以内のご連絡であれば、当店は直近にお支払頂いた施術料金１回分のみの返金を補償として行います。それ以上の対応を求められた場合については、状況に応じ法律の専門家と相談する等して補償内容を検討させて頂きます。 【1】新規のお客様は、事前支払い制とさせて頂きます（紹介の方除く）。 　　理由としましては、最近初回のお客様でご予約をされて実際店舗に来られない架空予約の方が増えてきたからです。 　　大変心苦しいのですが、初回だけはどうかご理解の程お願い申し上げます。 　　特別な事情により前払いできない理由がある場合は、電話にてその旨ご連絡ください。（03-4455-4763） ２度目からは現金払いもご利用頂けます。 （１）クレジットカード決済↓ ※料金表の該当料金の数字をクリックすると決済ページが開かれます http://face-body-relaxation.com/pages/menu.html （２）銀行振り込み↓ ジャパンネット銀行ビジネス営業部 普通預金1439434　カ）ハートウェーブ 【2】キャンセル費用規定 　お客様のご予定が安定した状態でのご予約をお願いします。 　予約枠をキープすることは他のお客様をお断りすることになります。 　施術前2日以内のキャンセルについては初回、2回目以降を問わず 　施術料金の下記パーセンテージでキャンセル料金を 　お支払いいただくことになります。 　前前日(2日前)：　40% 　前日(1日前)：　60% 　当日施術開始前：　80% 　施術開始時刻後：100%（返金無し） 【3】WEB予約すると即座に、『●●様の予約申込を受け付けました』という 　　予約受付メールがご登録のメールアドレスに届きます。 　　送信元メールアドレスのドメインは『@face-body-relaxation.com』です。 　　このドメインのからのメールを受け取れるようにしてください。 【4】その他、同意事項 https://reserva.be/muramasa/terms

連絡事項