ムラマサ骨格矯正センター

会員情報を変更したい方は、プロフィール編集より変更してください。

氏名*

氏名（カナ）*

メールアドレス*

※携帯キャリアのアドレスを入力する場合、携帯キャリアのなりすまし許可リストに「 face-body-relaxation.com 」を追加してください。

メールアドレス（確認）*

※携帯キャリアのアドレスを入力する場合、携帯キャリアのなりすまし許可リストに「 face-body-relaxation.com 」を追加してください。

電話番号*

生年月日

年 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 年   月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月   日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

性別

男性   女性

都道府県（自宅）

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村（自宅）

選択してください

番地（自宅）

建物名（自宅）

番地（自宅）

シンプルアンケート *

◆以下重要、必ずお読みください。 【１】過去に来店されたお客様 ◆当店同意事項へのご同意→( )　※○を記入 ※上記同意事項には、【施術日当日、会計手続きは施術直前】となることが含まれています。 理由↓ 施術には相応の集中力を要し、施術後の脱力で会計を忘れがちになります。 会計を忘れないように念頭に置くと施術中の集中力が落ちるので、 そういう手続を事前に済ませて心置きなく施術に集中するためです。 【２】新規のお客様 ▼4点の項目がございますのでかならず確認ください。 ◆記入欄その１ 最近増えている架空予約・無断キャンセル防止のため、下記いずれかをお願いしております。 何卒ご協力のほどお願い申し上げます。 (1)この予約手続きの当日中に、自撮り顔写真画像を事前にメール送信して頂く（reserve@face-body-relaxation.com宛） もしくは (2)初回のみ初見料分3000円のみ、事前の銀行振込 　※振込先：ジャパンネット銀行ビジネス営業部 普通預金1439434　カ）ハートウェーブ (1)と(2)どちらをご希望か下記にご記入ください →( 記入欄：　　 )　 ◆記入欄その２ このWEB予約申し込みが完了すると、ご記入頂きましたメールアドレスに 『●●様の予約申込を受け付けました』という件名の完了メールが届きます。 このメールはお客様に当店からのメールが届く＝連絡が着くことの疎通確認となります。 予約完了メールが手続き後５分以内に届かない場合は、必ずご連絡ください。 ご了承の「○」を下記の（）に記入してください。 →( 記入欄その２：　　 )　 ※Gmailが予約完了メールの受け取りを確認できない場合、 「すべてのメール」または「迷惑メール」のボックスに入っている可能性大です。 ※携帯メールをご利用の場合、ドメインが「face-body-relaxation.com」のメールを受け取り対象にしてくだい。 ◆記入欄その3 初回のご来店時に紙面のカウンセリングシートにご記入頂きます。 ただし、事前のWEB入力は可能で、当店としては助かるところです。 当日の施術もスムーズになりますので、 よろしければ、下記URLをWEBブラウザで開いてご記入ください。 https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd7XRtV--PypnTsmzXJd-81qrtaWlkkMctkWfG3kB4PBFAHzA/viewform?c=0&w=1 ◆記入欄その4 下記の同意事項へのご同意の○を下記の（　）に入れてください。 →( )　 ※上記同意事項には、【施術日当日ご来店時、会計手続きは施術直前】となることが含まれています。 ※キャンセル規定など含まれます 【同意事項】 ※当店の予約申し込みは、施術のリスクに関する同意事項、 　当日、前日、前々日のキャンセルの場合の手数料のお支払い、初回前払い制度など、 　下記の同意事項にすべて同意して頂いたものとみなされます。 （1）当店の施術によって痛みや違和感などが発生した場合 施術後に体に痛み・違和感が発生する場合がありますが、多くの場合は数日以内に消えます。 但し、当店の施術後に悪化した体調が施術後1週間を超えて継続してしまう場合が、 どんなに施術のタッチ・強度に気を付けていたとしても起こりえます。 （2011年開店以来現在に至るまで、数件起こっています） 万が一そうなった場合、ご来店を中止し、医療機関にご相談ください。 （痛み・体調不良を我慢してのご来店は絶対におやめください） ご要望を受けた場合、施術後1週間以内のご連絡であれば、当店は直近にお支払頂いた施術料金１回分のみの返金を補償として行います。それ以上の対応を求められた場合については、状況に応じ法律の専門家と相談する等して補償内容を検討させて頂きます。 （2）キャンセル費用規定 　お客様のご予定が安定した状態でのご予約をお願いします。 　予約枠をキープすることは他のお客様をお断りすることになります。 　施術前2日以内のキャンセルについては初回、2回目以降を問わず 　施術料金の下記パーセンテージでキャンセル料金を 　お支払いいただくことになります。 初回予約： 　前前日(2日前)以降：　100%＝5000円 ２回目以降の予約： 　前前日(2日前)：　40% 　前日(1日前)：　60% 　当日施術開始前：　80% 　施術開始時刻後：100%（返金無し） 　キャンセル料振込先：ジャパンネット銀行ビジネス営業部 普通預金1439434　カ）ハートウェーブ 　※ただし、下記３点は例外的にキャンセル料が免除されます。 　　キャンセルの折に理由をお知らせください。： ・ご家庭のお子様・乳幼児の発熱などの体調不良（子供は日本の宝ゆえ） ・ご親族のご不幸（流石にやむを得ません） ・天災（流石にやむを得ません） （3）数百件に１回くらいとごく稀ですが、 　血圧や脈拍数の数値写真・データなど、改善情報をご本人の個人判別が「完全に」つかない状態で利用させて頂く場合があります。 なお、個人の判別できる顔やスタイルの改善などは、別途事前告知の上でモニター募集を行いますので、勝手におこなうことはありません。 （4）その他、同意事項 https://reserva.be/muramasa/terms

連絡事項