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上記電話番号以外の緊急連絡先と関係性※記入例09012345678（主人）

生年月日^*

年 2026 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906    月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12    日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

性別^*

男性 女性

郵便番号^*

〒

都道府県（自宅）^*

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外

市区町村（自宅）^*

選択してください

番地（自宅）^* 住所（自宅）^*

建物名（自宅）

ペットのお名前（以下、ペット情報をご登録ください） ^*

フリガナ（カタカナ） ^*

年齢（新規お預かりは、小型犬・中型犬12歳未満、大型犬8歳未満となります） ^*

選択してください 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ペットの生年月日（西暦年/月/日） ^*

性別 ^*

男の子 女の子

犬種 ^*

毛色 ^*

体重（㎏） ^*

お預かりするペットは現在、治療中の病気や怪我、服用中のお薬等がある※左記に該当する場合はお預かりはできません ^*

いいえ

お預かりするペットは持病がある※左記に該当する場合はお預かりはできません ^*

いいえ

ワクチン接種日（西暦年/月/日）※ワクチン接種証明書を初回来店時に店舗までお持ちください ^*

混合ワクチンの種類 ^*

選択してください １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

※混合ワクチンを1年以内に接種していない場合

事情により混合ワクチンを1年以内に接種していない方はこちらにチェック

狂犬病接種日（西暦年/月/日）※未接種の場合は「無」とご入力ください。接種したことを証明できるものを初回来店時に店舗までお持ちください ^*

狂犬病予防注射猶予証明書をお持ちの場合はこちらにチェック

※チェックを入れた方は狂犬病予防注射猶予証明書を初回来店時に店舗までお持ちください

駆虫 ^*

フィラリア、ノミ・ダニ※定期的な駆虫を実施していない場合お預かりはできません

去勢・避妊 ^*

去勢済 未去勢 避妊済 未避妊※ヒート中のお預かりはできません

済の場合、何歳頃に行いましたか？

選択してください 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

アレルギーの有無（「有」の場合は内容をご記載ください。「無」の場合は無とご記載ください） ^*

かかりつけ動物病院名 ^*

ペット保険の加入 ^*

有（アニコム損保） 有（その他） 無

現在アニコム損保のペット保険にご契約中の場合、最新の証券番号をご記載ください。※アニコム契約者割引適用対象の確認をいたします。

現在アニコム損保のペット保険にご契約中の場合、割引適用のため次画面でクーポンコードをご入力ください。クーポンコードはPJT01A※半角です

PJT01Aをコピーもしくはメモした（次画面で必要なコードです）

迎えた場所 ^*

こうのとりセンター ブリーダー ペットショップ その他

吠え・噛みつき行動の有無※著しいレベルの場合は事前にお問い合わせください ^*

吠え有 噛みつき有 両方有 両方無

破壊等いたずらの有無※著しいレベルの場合は事前にお問い合わせください ^*

有 無

ペットホテル宿泊経験 ^*

有 無

ペットホテル宿泊経験「有」の場合、様子等ご記入ください（任意回答）

ワンちゃんが好きなこと、嫌いなこと、その他（自由記載）

同居犬の頭数 ^*

選択してください 0頭 1頭 2頭 3頭 4頭 5頭 6頭 7頭 8頭 9頭 10頭 10頭以上

当ホテルを知ったきっかけ（複数選択可） ^*

インターネット検索（HP等） Googleマップ等マップアプリ 見学会 当ホテル公式SNS その他SNS チラシ メディア（雑誌・テレビ・ニュース等） 知人やご友人の紹介 Web広告 その他

知ったきっかけその他詳細

チェックアウト予定時刻※お預かり当日にも再度確認させていただきます。 ^*

選択してください 9:00～10:00 10:00～11:00 11:00～12:00 12:00～13:00 13:00～14:00 14:00～15:00 15:00～16:00 16:00～17:00 17:00～18:00 18:00～19:00 19:00～20:00

同居犬2頭以上でのホテル利用 ^*

有（2頭）※以下へ必ず2頭目の情報をご登録ください。 有（3頭以上）※2頭目の情報に加え、入力項目一番下の連絡事項へ頭数をご入力ください。 無

ペットのお名前（以下、2頭目のペット情報をご登録ください）

フリガナ（カタカナ）

ペットの生年月日（西暦年/月/日）

年齢（新規お預かりは、小型犬・中型犬12歳未満、大型犬8歳未満となります）

選択してください 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

性別

男の子 女の子

犬種

毛色

体重（㎏）

お預かりするペットは現在、治療中の病気や怪我、服用中のお薬等がある※左記に該当する場合はお預かりはできません

いいえ

お預かりするペットは持病がある※左記に該当する場合はお預かりはできません

いいえ

ワクチン接種日（西暦年/月/日）※ワクチン接種証明書を初回来店時に店舗までお持ちください

混合ワクチンの種類

選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

※混合ワクチンを1年以内に接種していない場合

事情により混合ワクチンを1年以内に接種していない方はこちらにチェック

狂犬病接種日（西暦年/月/日）※未接種の場合は「無」とご入力ください。接種したことを証明できるものを初回来店時に店舗までお持ちください

狂犬病予防注射猶予証明書をお持ちの場合はこちらにチェック

※チェックを入れた方は狂犬病予防注射猶予証明書を初回来店時に店舗までお持ちください

駆虫

フィラリア、ノミ・ダニ※定期的な駆虫を実施していない場合お預かりはできません

去勢・避妊

去勢済 未去勢 避妊済 未避妊※ヒート中のお預かりはできません

済の場合、何歳頃に行いましたか？

選択してください 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

アレルギーの有無（「有」の場合は内容をご記載ください。「無」の場合は無とご記載ください）

かかりつけ動物病院名

ペット保険の加入

有（アニコム損保） 有（その他） 無

現在アニコム損保のペット保険にご契約中の場合、最新の証券番号をご記載ください。※アニコム契約者割引適用対象の確認をいたします。

現在アニコム損保のペット保険にご契約中の場合、割引適用のため次画面でクーポンコードをご入力ください。クーポンコードはPJT01A※半角です

PJT01Aをコピーもしくはメモした（次画面で必要なコードです）

迎えた場所

こうのとりセンター ブリーダー ペットショップ その他

吠え・噛みつき行動の有無※著しいレベルの場合は事前にお問い合わせください

吠え有 噛みつき有 両方有 両方無

破壊等いたずらの有無※著しいレベルの場合は事前にお問い合わせください

有 無

ペットホテル宿泊経験

有 無

ペットホテル宿泊経験「有」の場合、様子等ご記入ください（任意回答）

ワンちゃんが好きなこと、嫌いなこと、その他（自由記載）