１、以下の禁止事項を遵守します。
• 性交及び性交類似行為、その他射精を促すような性的行為全般を要求しない。
• 貴店が定めた施術内容から逸脱する施術の要求をしない。
• 品性に欠け、施術者が危険を感じる、もしくは危害を与えられる言動をしない。
• 施術中に、自ら衣服及び下着を脱ぐなど性器を露出する行為及び自慰行為をしない。
• 施術者の体に触れるなど施術者が嫌がる行為をしない。
• 施術者を店舗外に誘い出す行為全般をしない。
• カメラやビデオ、スマートフォン、携帯電話などによる撮影、録音行為をしない。
• 泥酔状態、発熱・咳、性病、水虫、重度の皮膚疾患がある状態での施術の要求をしない。
• 貴店に対する誹謗中傷、信用毀損の内容をＳＮＳ等に投稿する行為をしない。
• 貴店の営業を妨害する行為をしない。
• 施術者に対するスカウト、その他引き抜き・勧誘行為をしない。

２、前項の禁止事項に違反すると施術者により判断された場合、施術は直ちに中止となり、即時退出すること、施術料の返金がないことを承知致します。

３、施術後に第１項の禁止事項に違反したと判断された場合、貴店ないし施術者から損害賠償の請求がされること、その際の損害賠償額は１００万円とすることを承諾します。また、所轄警察署に対する被害届、刑事告訴など法的手続きが執られることも承知致します。

４、現在および将来にわたって、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動標榜ゴロ、特殊知能暴力集団、その他暴力団もしくは暴力団員を不当に利用する者、暴力、威力もしくは詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する者、またはこれらの者と密接な関係を有する者に該当しないことを表明しこれを確約します。

５、施術中における自身の貴重品等は自己の責任で管理し、万が一、紛失毀損等したとしても、貴店ないし施術者に対して何らの請求をしないことを確約します。