カウンセリング同意書
株式会社 こころのけあ（以下、「当社」といいます。）のカウンセリングの利用をご希
望の方は、カウンセリングが効果的かつ倫理的に行われるために、この文書に書かれている
ことをご理解、同意の上で、カウンセリングをお受け下さい。
１ 当相談室でのカウンセリングについて
（１）カウンセリングは、担当者一名（以下、「心理師」といいます。）が行います。
（２）当相談室でのカウンセリングの対応可能時間は当社のホームページに記載の通りとし
ます。この時間外は、カウンセリングやメールの返信の対応はできません。よって、対応時
間外の緊急対応もできませんので、あらかじめご了承ください。
（３）カウンセリング外のことについて、当院も、心理師も責任を負うことはできませんの
で、あらかじめご了承ください。
２ カウンセリングの予約、料金、キャンセル、遅延について
（１）カウンセリングは、予約制です。予約はインターネット予約、電話予約またはメール
などをご利用ください。
（２）カウンセリング料金は、以下の通りです。オフィスごとに料金設定が違います。
ア 東京文京オフィスは、２５分間の場合３９００円（＋消費税込）、５０分間の場合
は７７００円（＋消費税込）です。
（３）キャンセル料金は、以下の通りです。
ア 予約前日正午１２時を超えてのキャンセル料：全額（１００％）
イ 前日の正午１２時までに予約アプリまたはお電話でご連絡いただければ、キャンセル料
はいただきません。
ウ 日程変更の場合は、１つの予約にたいして２回まではキャンセル料はかかりません。３
回以上の変更はキャンセル扱いとなり、キャンセル料がかかります。
エ 心理師側の都合によるキャンセルの場合、キャンセル料はかかりません。その際は、
メール・電話等にて連絡させていただきます。
（４）ご予約時間に遅れた場合の減額や延長はおこないません。ただし、心理師側の都合に
よる遅延は延長などの対応を行います。（5）カウンセリング料金やキャンセル料のお支払いがない場合、次回以降のご利用はお断
りいたします。
３ カウンセリングの内容・方法について
（１）カウンセリングでは、心理的な援助の提供を行います。具体的には対面およびオンラ
イン上にて、現在抱えていらっしゃるお悩みをお話しいただき、心理師が伺っていきます。
（２）心理師が話を聴くことで、気持ちを軽くしたり、悩みの整理をしたりすることで、解
決法の糸口を探していきます。
（３）カウンセリングは、専門的訓練を受けた心理師が、心理学的理論に基づき行います。
（４）カウンセリングは、医療行為ではありませんので、病気の治療は提供できません。
（５）カウンセリングは、心身への状態の明確な効果を保証するものではありません。しか
し、心理師はクライエントさまの困っていることについて、真摯にかつ誠意をもって対応い
たします。
（６）カウンセリングは、クライエントさまの希望により、いつでも中断することができま
すので、遠慮なくご相談ください。
（７）自傷他害行為の可能性がある方、違法行為（違法薬物の使用など）を行っている方、
その他、カウンセリングを受けるのに不適切だと心理師が判断した方のカウンセリングはお
引き受けできません。
（８）カウンセリング中に不適切かつ社会的に逸脱する行為がおこなわれた場合など、カウ
ンセリングの継続が不適切であると心理師が判断した場合、カウンセリングを中断いたしま
す。その際、カウンセリング料金は返金できかねますのでご了承ください。
（９）相談の内容によっては、心理学的な支援だけでは難しいものもありますので、医療、
福祉、法律などの他の専門家をご紹介することもあります。
４ 守秘義務について
心理師は、守秘義務に従い、カウンセリング内容を当社外の他者に漏らすことはありませ
ん。ただし、以下の項目に該当するなど、正当な理由のある場合は、必要な範囲で、ご家族
や他の医療機関・行政機関などと情報を共有することがあります。
（１）クライエントさまによる意思表示がある場合
（２）自傷他害の事実があった、または可能性が高い、もしくはそれらに類似した緊急性が
高い状況であると心理師が判断した場合
（３）虐待が疑われると心理師が判断した場合（通告義務が守秘義務よりも優先されます）
（４）法による定めがある場合（違法・触法行為及び条例に関わる事案と考えられる場合
は、通報義務が守秘義務よりも優先されます）（５）裁判に関する状況の場合（クライエントさまとのトラブルについて、弁護士や警察等
に相談する場合も含みます）
（６）事例報告、研究発表等を行う場合（心理学の発展と、担当者の資質向上のため、カウ
ンセリングの一部を発表することがあります。その際には、個人が特定されないように最大
限配慮し、事前にクライエントさまに説明し、同意を得た上で行います）
５ カウンセリング記録について
（１）お話しされた内容は、概要をカウンセリング記録として残しますが、情報は鍵付きの
ロッカー（当スタッフ以外は開けられません）に入れて厳重に管理し、上記４の例外に当た
る場合を除き、カウンセリングの目的以外には利用しません。
（２）カウンセリング記録の保管期間は、最後のカウンセリングから５年間とします。
（３）最後のカウンセリングから５年間は、クライエントさまの求めに応じて、カウンセリ
ング記録を開示いたしますので、心理師にお問い合わせください。なお、家族や関係者から
の開示請求がなされたとしても、上記４の例外に当たる場合を除いて、開示することはいた
しません。
６ 連携について
（１）持病などで通院中の方は、主治医にカウンセリングを受けることの許可をいただいて
ください。健康状態の変化がある場合は主治医にご相談ください。
（２）今現在、治療を行っている場合、主治医を中心に、他の治療者と連携を取らせていた
だくことが望ましい場合があります。連携の必要性、方法および頻度については、心理師が
判断させていただきます。
７ オンラインカウンセリングについて
（１）WIFIのデータ通信料が無制限で、パソコンなどで安定してお話しができるネット環
境及び、騒音や他者の出入りなどが少なく、安心して安全にお話しできる物理的環境をご準
備いただきますようお願いいたします。
（２）オンラインカウンセリングの録画や写真撮影はご遠慮ください。
（３）WEBやPC設定（ZOOMのインストールやマイクイヤホン含む）は予約時刻までに完
了してださい。WEBが接続できるかの通信テストについては、事前にメールか電話にてご
連絡ください。
（４）オンラインカウンセリング中に切断された場合は、再起動などして再開いたします
が、予約時刻は延長できません。ただし、当相談室の責めに帰す場合はこの限りではありま
せん。双方どちらかの原因か不明な場合もありますので、何卒ご理解下さい。
（５）予約時間中に全くつながらなかった場合、日時を変更して対応いたします。あるいは
電話相談にきりかえさせていだきます。８ 未成年の方の利用について
未成年の方がカウンセリングを利用される場合は、保護者の同意が必要です。本同意書末
尾の保護者のご署名欄に、同意の証として、保護者のご署名をいただくようにしてくださ
い。
９ 質問・疑問・苦情について
（１）カウンセリングについての質問・疑問は、心理師がいつでもお答えします。
（２）苦情の内容によっては、弁護士や警察等に相談して対応させていただきます。
１０ その他
（１）上記以外に必要が生じた際は、カウンセリングの中で相談の上、決定します。
（２）本同意書の内容に変更が生じた場合は、心理師より説明し、新たな同意書による同意
を取得することとします。
（３）本同意書に定められていない事項については、クライエントさま、心理師および関係
者が誠実に協議するものとします。
（４）本同意書は、日本国の法律に準拠するものとします。

以上の通り、内容を理解し、納得したため、自らの意思に基づいて同意いたします。