ｵﾌｨｽｼﾏｻﾞｷ 新宿駅前分院

会員情報を変更したい方は、プロフィール編集より変更してください。

氏名*

氏名（カナ）*

メールアドレス*

※携帯キャリアのアドレスを入力する場合、携帯キャリアの受信許可リストに「 reserva.be 」を追加してください。

メールアドレス（確認）*

※携帯キャリアのアドレスを入力する場合、携帯キャリアの受信許可リストに「 reserva.be 」を追加してください。

電話番号*

都道府県（自宅）

選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村（自宅）

選択してください

番地（自宅）

建物名（自宅）

番地（自宅）

生年月日

年 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 年   月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月   日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

シンプルアンケート

ご予約ありがとうございます。 お客様宛に控えメール（振込先情報）を送信しましたのでご確認ください。（控えメールが届かない場合は念のためTEL（0428-33-3939）にてご確認ください。） 初診　　　 ３０，０００- ２回目以降　２０，０００- お振込先情報 楽天銀行（旧：イーバンク銀行）ダンス支店(208)　普通7023861 有限会社 オフィスシマザキ 銀行お振込時に、名義欄へ「お名前、ご連絡先電話番号、ご予約日時」のご記入をお願いしております。 例）振込名義人　オキャクサマノナマエ　09012345678,20151202,18:30 ※ お客様の確実なご予約のため、お手数ですが、銀行機関の３営業日（土日祝日を除く）以内にご入金をお願いしております。 ご入金が確認できない場合、自動的にキャンセルになります。何卒ご了承ください。

連絡事項