治療およびプライバシーに関する同意書
当院では、患者様に安全かつ適切な治療を提供するため、以下の事項についてご理解いただいたうえで、同意をお願いしております。

1. 治療内容に関する同意
私は、当院の治療方針および治療内容について説明を受け、理解しました。
治療に関して疑問点があれば、遠慮なく質問し、納得したうえで治療を受けることに同意します。
必要に応じて治療の変更や中止ができることを理解しています。

2. 個人情報の取扱いに関する同意
私の個人情報および治療に関する情報は、プライバシーを尊重し、適切に保護されます。
私の同意なしに第三者へ情報が提供されることはありません。ただし、法令に基づく場合は除きます。

3. クレームに関する事項
治療に関する不満や問題が生じた場合、まずは当院にお知らせください。私たちは誠意を持って対応し、問題解決に努めます。
第三者機関を通じてのクレーム対応を行う前に、当院と協力して問題を解決することを目指します。

4. ハラスメント防止に関する事項
私は、当院の治療スタッフおよび関係者に対して敬意を持って接し、不適切な言動や行動を行わないことに同意します。
当院のスタッフも、私に対して敬意を持って接し、不快な言動や行動を行いません。
万が一、ハラスメントや不適切な対応があった場合、速やかに報告し、必要な対応を行います。

5. 治療に伴うリスクについて
私は、治療に伴うリスクや副作用について十分な説明を受け、理解しました。
治療の結果には個人差があることを理解しており、必ずしもすべての症状が改善するわけではないことに同意します。

6. 治療費に関する事項
治療費についての説明を受け、支払い条件に同意します。
予約のキャンセルや無断欠席に関する規定も理解しました。

私は、上記の内容を理解し、同意のうえで治療を受けることを確認します。