カウンセリング同意書

【カウンセリングについて】
1.当ルームにおけるカウンセリングは、医療行為ではございません。
2.カウンセラーが、医療による治療が必要であると提案した場合は、できる限りそれを尊重していただきますようお願いいたします。
3.当ルームは医療機関ではございませんので、カウンセリング料金は医療保険、ならびに医療費控除の対象にはなりません。
4.カウンセラーは、双方同意の場所以外でカウンセリングを行いません。
5.カウンセラーは、クライエント様と私的な関係は持ちません。
6.クライエント様ご本人の個別の許可が得られる場合、録音機器等で記録させていただくことがございます。
7.カウンセリングの性質上、クライエント様ご本人のご希望であっても、カウンセリング記録自体は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においても、クライエント様にご開示することはできません。
8.クライエント様が飲酒等の影響により、正常なカウンセリングを行えない状況と判断した場合は、カウンセリングをお断りまたは中止させていただく場合がございます。
9.クライエント様が未成年の場合、保護者様の許可・同意書への同意が得られない場合はカウンセリングをお断りさせていただきます。
10.予約時間に遅れても、 終了時間の延長はできません。自傷他害や生命の危険などがあれば、必要に応じて、カウンセラーは主治医・学校・勤務先・ご家族に連絡を取ることがあります。
11.暴力行為や暴言、オフィスの運営に支障がある場合にはカウンセリングを打ち切ります。
12.カウンセリング外・オフィス外の事について、カウンセラーは責任を負うことができません。
13.精神科や心療内科に通院中の方は主治医の許可が必要です。
14.心理臨床学の発展と、カウンセラーの資質向上のためカウンセリングの一部を研究発表することがあります。その場合には個人が特定されないように配慮いたします。
15.管理する個人情報は適正に管理し、目的外に使用することはありません。ただし、関連機関との連携、生命や財産の危機、法令上の必要などがあるときには個人情報の開示をすることがあります。

【料金関連について】
 料金について
1.原則、初回、2回め以降50分(¥9,000)100分（¥12,000）とさせていただきます。
　
※ご相談の延長はいたしておりませんが、延長時間が必要と判断せざるを得ない場合
は別途協議させていただきます。
 お支払いについて
1. 予約システムRESERVAでのご予約ではカード決済でお願いしております。
2　.2回目以降はご予約日の２営業日（銀行の）前までに指定の銀行口座へ振込をお願いいたします。お支払い
の確認が取れた時点で正式にご予約完了となります。
 キャンセル料について
1.前々日までにご連絡をいただいた場合は、キャンセル料はいただきません。
2.前日にご連絡をいただいた場合は、カウンセリング料金の50%をいただきます。
3.当日にご連絡をいただいた場合は、カウンセリング料金の100%をいただきます。
　　※キャンセル料金不要のキャンセルで返金となる場合は、振込手数料はクライエント　　
様のご負担で返金させていただきます。

【クライエント様の個人情報の保護】
1.守秘義務に基づき、クライエント様のカウンセリング内容は厳守されます。クライエント様の同意がない限り、他の人にクライエント様の個人情報をお知らせすることはございません。
ただし、緊急を要する事態が発生したとカウンセラーが判断する場合のみ、公的機関に必要最小限の情報を提供する場合がございます。あらかじめご了承ください。
2.クライエント様が不慮の事故に遭われた場合であっても、クライエント様の書面による事前の同意がない限り、ご家族の方等にカウンセリング内容を明かすことはございません。
3.その他、個人情報保護につきましては、当ルームホームページのプライバシーポリシーをご確認ください。

東京都銀座
カウンセリングルーム Kokorone Koubou
−こころね工房−