オンラインカウンセリング・ACTプログラム同意書

＜予約・キャンセル・料⾦について＞
・利⽤者は、当カウンセリングルームのウェブサイト上に定める⽅法にて予約を⾏うこととします。
・利⽤者は、予約確定後のカウンセリングの時間を変更する場合⼜はキャンセルする場合は、同ウェブ
サイト上にて定める⽅法にて⾏われるものとします。
・当カウンセリングルームが指定する期⽇を過ぎてからのキャンセル・⽇程変更及び、無断キャンセルの
場合には、いかなる理由の場合にもキャンセル料として全額の料⾦が発⽣し、お⽀払いいただいた料⾦
の返⾦には応じかねますので、ご了承ください。
・予約時間に遅れても、終了時間の延⻑や料⾦の返⾦・減額は出来かねますことをご了承ください。
・ご予約完了に、ご予約の申込の内容が虚偽であることが判明した場合等、当カウンセリングルームの判
断でご予約をキャンセルさせていただく場合があります。
・当カウンセリングルームの責めに帰すべき事由でご予約をキャンセルさせていただく場合に限り、料
⾦は発⽣いたしません。

＜個⼈情報・記録について＞
・管理する個⼈情報は適正に管理し、カウンセリング⽬的外に使⽤することはありません。ただし、関連
機関との連携、⽣命や財産の危機、法令上の必要などがある場合には個⼈情報の開⽰をすることがあり
ます。
・管理する個⼈情報は最終⾯接⽇から５年で破棄する場合があります。
・カウンセリングを適切に⾏うために、記録を取らせていただきます。記録は外部の⽬に触れないところ
に厳重に保管致しますのでご了承ください。

＜守秘義務について＞
・カウンセリングでお話し頂いたことは、外部に漏らすことは決してありません。ただし、以下の場合は
例外であり、クライエントとご本⼈の同意が得られない場合でも、ご家族や他の医療機関・⾏政機関など
と連絡を取らせていただくことがあります。
① ⾃傷他害の事実があった、または可能性が⾼いと判断した場合
② 虐待が疑われる場合（通報義務優先のため）
③ 法律による定めがある場合（違法・触法⾏為及び条例に関わる事案と考えられる場合は通報義務優先
のため）
④ 裁判などに関連し、カウンセリング内容に裁判所命令が出ている場合
⑤ その他、当カウンセリングルームが特に必要と認めた場合

＜ご利⽤の制限について＞
・現時点で希死念慮のおありになる方は、オンラインセラピーの性質・効果の観点から上、ご利用をお控えいただいております。
・18歳未満のカウンセリング開始は保護者の同意と署名が必要です。

＜連携について＞
・精神科や⼼療内科に通院中の⽅は、予め主治医の許可を得た上で、ご⾃⾝の責任においてご利⽤くださ
い。体調の急激な変化や健康状態の変化があった場合には、必ず主治医にご相談ください。

＜カウンセリングの中断について＞
・カウンセリングはクライエントの希望により、いつでも中断することが可能です。
・当カウンセリングルームがカウンセリングの継続が不適切と判断した場合には、当カウンセリングル
ームは、カウンセリングを中断させることがあります。
・暴⼒⾏為や暴⾔、違法⾏為などが認められた場合、またそれらが懸念される場合には、当カウンセリン
グルームの判断で、カウンセリングの中断を申し出る場合があります。
・これらの理由でカウンセリングが中断した場合、料⾦の返⾦には応じかねますので、ご了承ください。

＜カウンセリングについて＞
・カウンセラーは誠意を持ってカウンセリングを⾏いますが、カウンセリングの性質上、効果の現れ⽅に
は個⼈差があり、必ずしも効果を保証するものではないことを予めご了承ください。
・カウンセリング外・オフィス外のことについて、担当者は責任を負うことはできませんのでご了承くだ
さい。
・カウンセリング時間以外の緊急対応はできかねることをご了承ください。

＜担当カウンセラーの変更について＞
・基本的に担当カウンセラーが継続してご相談をさせていただきますが、カウンセラーが合わないなど、
変更がある場合には、⼀度お問い合わせよりご連絡をいただいた上でのご変更をお願いいたします。
・担当カウンセラーが変更となった場合、通常、守秘義務の関係から、前任カウンセラーから後任カウン
セラーへの内容の引き継ぎは⾏っておりません。しかし、お申し出があった場合には、引き継ぎもいたし
ますので、ご希望の場合には、こちらもお問い合わせよりご連絡をいただきますようよろしくお願いい
たします。なお、引き継ぎのお申し出は、ご予約をしたい⽇の２週間前までにお願いいたします。
＜オンラインカウンセリングについて＞
・zoom の設定についてはご⾃⾝で接続可能かをご確認ください。カウンセリングの開始時間になり、
zoomの設定や接続ができないという場合にも、カウンセリングの料⾦の返⾦には応じかねますので、ご
了承ください。
・カウンセラーの指⽰があった場合を除き、zoomや携帯電話の録画機能を使⽤し、カウンセリングを録
画することはご遠慮ください。カウンセリング内容のメモをとることは禁じておりません。

＜その他＞
・⼼理臨床学の発展と、担当者の資質向上のためのカウンセリングの⼀部を研究発表することがありま
す。その場合には個⼈が特定されないよう配慮いたします。
・今後、当同意書内容は変更する可能性があります。クライエントは、当同意書変更後にカウンセリング
のご予約を申し込んだ場合、変更後の同意書に同意したものとみなされます。

ウェルビーイングのためのカウンセリングルーム

Le:self 代表 藤本 志乃

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ピアトーク同意書

＜予約・キャンセル・料⾦について＞
・利⽤者は、当カウンセリングルームのウェブサイト上に定める⽅法にて予約を⾏うこととします。
・利⽤者は、予約確定後、時間を変更する場合⼜はキャンセルする場合は、同ウェブサイト上にて定め
る⽅法にて⾏われるものとします。
・当カウンセリングルームが指定する期⽇を過ぎてからのキャンセル・⽇程変更及び、無断キャンセルの
場合には、いかなる理由の場合にもキャンセル料として全額の料⾦が発⽣し、お⽀払いいただいた料⾦
の返⾦には応じかねますので、ご了承ください。
・予約時間に遅れても、終了時間の延⻑や料⾦の返⾦・減額は出来かねますことをご了承ください。
・ご予約完了に、ご予約の申込の内容が虚偽であることが判明した場合等、当カウンセリングルームの判
断でご予約をキャンセルさせていただく場合があります。
・当カウンセリングルームの責めに帰すべき事由でご予約をキャンセルさせていただく場合に限り、料
⾦は発⽣いたしません。

＜個⼈情報・記録について＞
・管理する個⼈情報は適正に管理し、⽬的外に使⽤することはありません。ただし、関連機関との連携、
⽣命や財産の危機、法令上の必要などがある場合には個⼈情報の開⽰をすることがあります。
・管理する個⼈情報は最終⾯接⽇から５年で破棄する場合があります。
・記録を取らせていただく場合がございます。記録は外部の⽬に触れないところに厳重に保管致します
のでご了承ください。

＜守秘義務について＞
・お話し頂いたことは、外部に漏らすことは決してありません。ただし、以下の場合は例外であり、ご本
⼈の同意が得られない場合でも、他の医療機関・⾏政機関などと連絡を取らせていただくことがありま
す。
⑥ 法律による定めがある場合（違法・触法⾏為及び条例に関わる事案と考えられる場合は通報義務優先
のため）
⑦ 裁判などに関連し、カウンセリング内容に裁判所命令が出ている場合
⑧ その他、当カウンセリングルームが特に必要と認めた場合

＜中断について＞
・サービスはクライエントの希望により、いつでも中断することが可能です。
・暴⼒⾏為や暴⾔、違法⾏為などが認められた場合、またそれらが懸念される場合には、当カウンセリン
グルームの判断で、サービスの中断を申し出る場合があります。
・これらの理由でサービスが中断した場合、料⾦の返⾦には応じかねますので、ご了承ください。

＜サービスについて＞
・サービス外・オフィス外のことについて、担当者は責任を負うことはできませんのでご了承ください。
・サービス時間以外の緊急対応はできかねることをご了承ください。

＜オンラインシステムについて＞
・zoom の設定についてはご⾃⾝で接続可能かをご確認ください。開始時間になり、zoom の設定や接続
ができないという場合にも、料⾦の返⾦には応じかねますので、ご了承ください。
・zoomや携帯電話の録画機能を使⽤し、録画することはご遠慮ください。メモをとることは禁じており
ません。

＜その他＞
・⼼理臨床学の発展と、担当者の資質向上のためのサービスの⼀部を研究発表することがあります。その
場合には個⼈が特定されないよう配慮いたします。
・今後、当同意書内容は変更する可能性があります。当同意書変更後にカウンセリングのご予約を申し込
んだ場合、変更後の同意書に同意したものとみなされます。

ウェルビーイングのためのカウンセリングルーム

Le:self 代表 藤本 志乃