【予約時に以下に同意したとみなします。同意書を熟読の上受診を決めてください。なお予約サイト登録時に虚偽がある場合、会員登録が解除されます。】
【重複予約は全てキャンセルとなります.かつ,重複予約を繰り返した方は今後の予約を受け付けません.】

来院時同意書に署名する必要があります。同意がない場合治療開始されません。

治療開始･中止に関する同意書
池田市役所前クリニック（以下「当院」）では、医師と患者間に治療開始に関する同意を持って治療を開始･継続します。【同意がない場合治療が開始･継続できません】。同意内容は以下です。来院時同意書に署名し原本を利用者様が保存します。原本のスキャンした内容を当院が保存します。

　
1. 当院は保険医療機関です。ただし生活保護･労災は未対応です。
2. セカンドオピニオンは10分までの自由診療です(1万円+税/10分、HP必読)。他院での治療が不満で意見を求める行為で、当院初診で処方や検査がない場合はセカンドオピニオンとなります。なお、多くの医院を渡り歩いた方、自己判断で投薬調整しては不調を繰り返す方は当院でも治せません。来院しても受診を取りやめることが出来ます。気軽にお申し付けください。セカンドオピニオンは全くおすすめしません。元の医院にお戻りください。
3. ｢薬物療法を何が何でも拒否する方｣｢カウンセリングだけを頑なに希望する方｣には対応できません。薬物療法の利点欠点についての説明をします。うつ状態･認知症･広汎性発達障害･自閉症スペクトラム障害･双極性感情障害･躁状態･パーソナリティ障害･ドクターショッパーに対して認知行動療法やカウンセリングは逆効果だと考えます。二次的障害に対して支持的精神療法と薬物療法で治療します。
4. 診療の順序･診察時間の長短は、症状･待合室の状況を鑑みて変化します。
5. 治療効果上、同伴者との診察を認めません。同伴しても途中から同伴者に退室してもらう場合がほとんどです。同伴者(特に原因となっている方：仕事関係者、親族等)がいる場合治療効果はマイナスです。
6. 守秘義務上、第三者に対して患者本人に関する病状説明はできません。ただし委任状がある場合自由診療のみで対応します。費用は第三者(企業等)に請求します(10万円より+税/10分。HP必読)。
7. 他院で多剤療法を受けていても同様の処方ができない場合があります。
8. 診断書、保険関連文書等、文章作成料は有料（院内掲示）です。文書類は【診察を経て】作成します。ただし症状や状況により作成をお断りする場合があります。特に障害者年金2級取得を目的とした操作的(虚偽の)診断書は作成しません。加えて、裁判で使用する等、原因と疾患の因果関係を示す診断書は一切書けません。
9. 暴力、暴言、威嚇、脅迫、ハラスメント、診察終了後の居座り行為(診察時間を大幅に延長する行為)等、安全を脅かす行為は一切行いません。安全が確保されない場合、警備と警察に通報します。
10. 当院の個人情報取り扱い方針（プライバシーポリシーと同意書：院内掲示、HP、予約サイトで公開）に従います。
11. 同意書内容は随時更新され予約登録･受診毎に新たな同意があったとみなします。更新に同意できない場合は治療を継続しません。
12. 遅刻、無断キャンセルを繰り返した場合、重複予約を繰り返した場合、受診目的以外での予約サイトの予約登録した場合、それ以降の予約は受付けません。また、メールでの症状相談は一切受け付けません。回答もできません。電話での質疑も数分以内であり、頻回な電話、即座の回答には応じられません。
13. 災害時等、予告や連絡なくキャンセルや休診になります。メールアドレスの登録がある方のみに連絡できる場合があります。



池田市役所前クリニック様、私は以上を理解し同意した上で当院での治療を開始し、以上に違反した場治療を継続しません。
平成　　年　　月　　日
氏名
住所